★我暸解門診預約表單送出後，不代表門診預約成功，當日預約請來電各院需收到確認Email後才代表預約成功。
預約院所 (必填) 大安院民權院林口院 (晚診最晚19:30前報到)龜山院 (晚診最晚19:30前報到)桃園院(限角膜塑型預約)
預約日期 (預約以2個月內為限) ★當日預約請來電各院 ★格式參考 1990/01/26
預約時段 (必填) 上午診下午診晚診
預約服務 (必填) 一般眼科角膜塑型(新配)角膜塑型(回診)幼兒視力保健白內障近視雷射眼睛健診-護眼健診(民權院/大安院)眼睛健診-全面健診(限大安院)眼睛健診-高階健診(限大安院)一般眼鏡配鏡硬式隱形眼鏡驗配
初診/複診 (必填) 初診複診
姓名 (必填)
身分證字號 (必填)
E-Mail (必填)
連絡電話 (必填)
出生年月日 (必填) ●格式參考 1990/01/26
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