【 ◎ 我暸解門診預約表單送出後，不代表門診預約成功，當日預約請來電各院需收到確認Email後才代表預約成功】

■ 預約院所 (必填)
大安院民權院林口院 (晚診最晚19:30前報到)龜山院 (晚診最晚19:30前報到)桃園院 (限角膜塑型預約)

■ 預約日期 （３日~３個月內為限）
★當日預約請來電各院
★格式參考 1990/01/26

■ 預約時段 (必填)
上午診下午診晚診

■ 預約服務 (必填)
一般眼科一般配鏡幼兒視力保健硬式隱形眼鏡近視控制—角膜塑型【新配】近視控制—角膜塑型【回診】近視控制—日拋驗配(Misight)近視控制—兒控眼鏡配鏡(HOYA)白內障(手術評估)近視雷射(手術評估)眼睛健診-護眼健診【民權院/大安院】眼睛健診-全面健診【限大安院】眼睛健診-高階健診【限大安院】

■ 初診/複診 (必填)
初診複診

■ 姓名 (必填)

■ 身分證字號 (必填)

■ E-Mail (必填)

■ 連絡電話 (必填)

■ 出生年月日 (必填) ●格式參考 1990/01/26

■ 從哪裡知道本院的呢？(複選)
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