我暸解門診預約表單送出後，不代表門診預約成功，當日預約請來電各院需收到確認Email後才代表預約成功。

預約院所 (必填)
大安院民權院林口院龜山院(週三、週四上午休診)桃園院(限角膜塑型預約)

預約日期 (預約以2個月內為限) ★當日預約請來電各院 ★格式參考 1990/01/26

預約時段 (必填)
早診 09:00-12:00午診 14:00-17:00晚診 18:00-21:00

預約服務 (必填)
一般眼科角膜塑型(新配)角膜塑型(回診)幼兒視力保健白內障近視雷射眼睛健診-護眼健診(民權院/大安院)眼睛健診-全面健診(限大安院)眼睛健診-高階健診(限大安院)一般眼鏡配鏡硬式隱形眼鏡驗配

初診/複診 (必填)
初診複診

姓名 (必填)

身分證字號 (必填)

E-Mail (必填)

連絡電話 (必填)

出生年月日 (必填) ●格式參考 1990/01/26

從哪裡知道本院的呢？(複選)
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